[별지 제26호의2 서식] <개정 2020.12.29., 2021.2.26.>

■ 적용 및 부과업무 처리규정 [제45조의2호 서식]

고용ㆍ산재보험토탈서비스(https://total.kcomwel.or.kr)에서도 신고할 수 있습니다.

특수형태근로종사자 휴업 등 신고서

※ 유의사항과 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

3일

사업장

사업장관리번호

―

―

―

명칭

소재지

전화번호

팩스번호

전자우편주소

휴대전화번호

번호

성 명

주민등록번호

노무제공 불가

노무제공이 불가한 사유

시작일

종료일

-

[ ] 임신․출산                  [ ] 부상․질병

[ ] 기타 (                                          )

-

[ ] 임신․출산                  [ ] 부상․질병

[ ] 기타 (                                          )

-

[ ] 임신․출산                  [ ] 부상․질병

[ ] 기타 (                                          )

-

[ ] 임신․출산                  [ ] 부상․질병

[ ] 기타 (                                          )

-

[ ] 임신․출산                  [ ] 부상․질병

[ ] 기타 (                                          )

-

[ ] 임신․출산                  [ ] 부상․질병

[ ] 기타 (                                          )

유의사항 및 작성방법

1. 이 신고서는 특수형태근로종사자가 노무를 제공할 수 없어 소득이 없는 경우에 작성합니다.

2. 이 신고서는 특수형태근로종사자가 사업주에게 요청한 경우에 신고합니다(서명 또는 날인 필수).

3. 노무를 제공받지 않는 기간에 대하여는 산재보험료는 부과되지 않습니다.

4. 노무제공이 불가한 사유란의 [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 하며, 기타 항목의 경우 √ 표시를 하고 해당 사유를 작성합니다.

위와 같이 우리 사업장의 특수형태근로종사자가 노무제공이 불가하여 사업소득이 없는 경우임을 신고합니다.

년       월       일

요청인(특수형태근로종사자)

(서명 또는 인)

신고인(사용자ㆍ대표자)

(서명 또는 인)

[  ] 보험사무대행기관

(서명 또는 인)

근로복지공단 00지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]