■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의17서식]

고용보험

(

[  ]예술인

) 피보험자

내용 변경 신고서

[  ]노무제공자

※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

3일

사업(장)

사업장관리번호

―

―

―

명칭

전화번호

팩스번호

소재지

우편번호(              )

보험사무

대행기관

번호

명칭

하수급인

관리번호

일련

번호

성명

주민(외국인)등록번호ㆍ

국내거소신고번호

변경내용

변경일

부호

변경 전

변경 후

[내용변경부호]

1. 성명  2. 주민(외국인)등록번호ㆍ국내거소신고번호  7. 휴업 등 종료일

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제16조의10제5항, 같은 법 시행령 제19조의7제7항제5호ㆍ제6호 및 같은 법 시행규칙 제16조의8제3항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년       월       일

신고인(대표자)

(서명 또는 인)

[  ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장

귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작성방법
1. 가입자의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)란에는 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 2. 변경 연월일 및 부호를 적습니다. 3. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다. 4. 휴업 시작일의 정정은 별도 서식인 피보험자 등 고용정보 내용 정정 신청서를 작성하여 제출하기 바랍니다. 5. 산재보험 적용 특수형태근로종사자의 이름, 주민등록번호, 휴업 시작일, 휴업 종료일 등의 변경은 별도 서식인 특수형태근로종사자 산재보험관계 명세 변경신고서를 작성하여 제출하기 바랍니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인				근로복지공단
	신고서 작성				▶	접수 및 확인
				▼
						신고서 처리
				▼
	수 령	◀				자격 변경 확인 통지