■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의12서식]

고용보험 노무제공자 월평균보수 통보서(    년   월)

※ 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

1일

사업장

사업장관리번호

명칭

소재지

우편번호(         )

전화번호

팩스번호

보험사무
대행기관

번호

명칭

구분

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

자격

취득일

월평균보수(월보수액)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제19조의3제5항 및 같은 법 시행규칙 제16조의2에 따라 위와 같이 월평균보수를 통보합니다.

년      월       일

통보인(사용자ㆍ대표자)

(서명 또는 인)

/ [  ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하

작성방법

1. "성명 및 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)"란에는 주민등록등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

2. "자격취득일"에는 해당 사업장의 노무제공계약에 따른 노무제공 개시일을 적습니다.

3. “월평균보수"에는「고용보험법 시행령」 제104조의11제2항제1호에 따른 노무제공자의 월보수액을 적습니다.

노무제공자의 보수액 :「소득세법」 제19조에 따른 사업소득과 같은 법 제21조에 따른 기타소득을 더한 금액에서 같은 법 제12조제2호ㆍ제5호에 따른 비과세소득과 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 산정한 필요경비를 뺀 금액

처리절차

	통보서 제출	□		접수 및 확인	□	통보서 처리
	통보인 또는 보험사무대행기관			근로복지공단		근로복지공단

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]