■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의16서식]
[ ]고용보험	노무제공내용 확인신고서	(	[ ]단기 예술인	)	( 년 월분)
[ ]단기 노무제공자
[ ]산재보험	입ㆍ이직신고서(건설기계 특수형태근로종사자)
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
공통 사업장	사업장관리번호	명칭
사업자등록번호	하수급인관리번호(정부·공공발주사업의 문화예술용역 관련 계약 사업 등의하수급인만 해당함)
유기사업명
소재지	보험사무대행기관 번호	보험사무대행기관 명칭
전화번호	(유선) (휴대전화)	팩스번호
성명
주민(외국인)등록번호	-	-	-	-
국적	체류자격
직종 부호
산재	건설기계번호
휴대전화번호
사업자등록번호
노무제공일자 ("o"표시)	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	6	7	8	9	10	6	7	8	9	10	6	7	8	9	10
11	12	13	14	15	11	12	13	14	15	11	12	13	14	15	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	16	17	18	19	20	16	17	18	19	20	16	17	18	19	20
21	22	23	24	25	21	22	23	24	25	21	22	23	24	25	21	22	23	24	25
26	27	28	29	30	26	27	28	29	30	26	27	28	29	30	26	27	28	29	30
31					31					31					31
일	일	일	일
보수총액	원	원	원	원
이직사유 코드
「고용보험법 시행령」 제104조의6제2항ㆍ제104조의12제2항, 같은 법 시행규칙 제125조의3제2항ㆍ제125조의9제2항 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제16조의7제2항제2호에 따라 위와 같이 확인하여 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자ㆍ대표자)	(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 이 서식은 단기예술인(예술인 중 문화예술용역 관련 계약이 1개월 미만인 사람) 또는 단기노무제공자(노무제공자 중 노무제공계약이 1개월 미만인 사람)의 고용보험과 노무제공계약이 1개월 미만인 건설기계 특수형태근로종사자의 고용보험 및 산재보험(부과고지사업장 종사자에 한함)을 적용을 위한 서식입니다.

2. 자진신고사업장(건설업 및 벌목업)에 종사하는 건설기계 특수형태근로종사자는 산재보험 적용을 위해 별도 서식인 건설업 및 벌목업 사업장 종사 특수형태근로종사자 산재보험 입·이직 신고서를 추가로 제출해야 합니다.

3. 앞쪽의 신고사항을 신고하지 않거나(기한 내에 신고하지 않은 경우 포함) 거짓으로 신고한 경우 「고용보험법」 제118조제1항제1호 또는「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제50조제1항제1호에 따라 300만원 이하 또는「산업재해보상보험법」 제129조제2항제5호에 따라 100만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 거짓 신고 등으로 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임질 수 있습니다.

작성방법

1. "하수급인 관리번호"는「고용보험법」 제77조의2제3항에 따라 국가·지자체·공공기관이 발주한 문화예술용역 관련 사업의 발주자 또는 원수급이 제출한 고용보험 하수급인명세서에 따라 근로복지공단으로부터 부여받은 관리번호를 말합니다.

2. "직종부호"는 단기예술인의 경우 아래 [예술인 직종부호]를, 단기노무제공자의 경우에는 아래 [노무제공자/특수형태근로종사자 직종부호]를 참고하여 적습니다.

3.“건설기계 번호”는 건설기계조종사의 경우에만 아래‘건설기계 번호’를 참조하여 해당 건설기계의 번호를 적습니다.

4. "보수총액"은 「소득세법」 제19조에 따른 사업소득과 같은 법 제21조에 따른 기타소득을 더한 금액에서 같은 법 제12조제2호ㆍ제5호에 따른 비과세소득과 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 산정한 필요경비를 뺀 금액을 말하며, 해당 월에 발생된 금액을 적습니다.

* ‘보수’란 단기예술인의 경우에는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제48조의2제2항에 따른 보수액, 단기노무제공자의 경우에는 같은 법 제48조의3제2항에 따른 보수액을 말합니다.

5. "이직 사유코드": 1. 회사의 사정에 의한 이직(폐업, 계약기간 만료 등)

2. 부득이한 개인사정에 의한 이직(질병ㆍ부상, 출산 등)

3. 기타 개인사정에 의한 이직(전직, 자영업을 위한 이직 등)

직종 부호

예술인

[창작]

441 (창작)문학   442 (창작)미술

443 (창작)사진   444 (창작)건축

445 (창작)음악   446 (창작)국악

447 (창작)무용   448 (창작)연극

449 (창작)영화   450 (창작)연예

451 (창작)만화   452 (창작)기타

[실연]

461 (실연)문학  462 (실연)미술

463 (실연)사진  464 (실연)건축

465 (실연)음악  466 (실연)국악

467 (실연)무용  468 (실연)연극

469 (실연)영화  470 (실연)연예

471 (실연)만화  472 (실연)기타

[기술지원]

481 (기술지원)문학  482 (기술지원)미술

483 (기술지원)사진  484 (기술지원)건축

485 (기술지원)음악  486 (기술지원)국악

487 (기술지원)무용  488 (기술지원)연극

489 (기술지원)영화  490 (기술지원)연예

491 (기술지원)만화  492 (기술지원)기타

노무제공자/

특수형태

근로종사자

941 보험설계사(생명보험사 소속)

942 보험설계사(생명보험사외 소속)

943 학습지방문강사ㆍ교육교구강사

944 택배기사

945 대출모집인(여신금융기관 소속)

946 대출모집인(대출모집법인 소속)

947 신용카드회원모집인

948 방문판매원ㆍ후원방문판매원

949 대여제품방문점검원

950 가전제품배송기사

951 방과후강사

952 건설기계조종사

953 화물차주(시멘트 운송)

954 화물차주(철강재 운송)

955 화물차주(위험물질 운송)

956 화물차주(수출입컨테이너 운송)

957 퀵서비스기사(특수형태근로종사자)

958 대리운전기사(특수형태근로종사자)

959 골프장캐디(특수형태근로종사자)

960 소프트웨어기술자

건설기계 번호

※ 타인을 사용하지 않고 아래 명시된 건설기계를 직접 운전하는 건설기계조종사의 경우만 해당됩니다.

번호	건설기계명	번호	건설기계명	번호	건설기계명	번호	건설기계명
1	불도저	8	모터그레이더	15	아스팔트믹싱플랜트	22	항타 및 항발기
2	굴삭기	9	롤러	16	아스팔트피니셔	23	자갈채취기
3	로더	10	노상안정기	17	아스팔트살포기	24	준설선
4	지게차	11	콘크리트뱃칭플랜트	18	골재살포기	25	특수건설기계
5	스크레이퍼	12	콘크리트피니셔	19	쇄석기	26	타워크레인
6	덤프트럭	13	콘크리트살포기	20	공기압축기	27	콘크리트믹서트럭
7	기중기	14	콘크리트 펌프	21	천공기

처리절차

신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	처리결과 통지	□		수령
신고인			근로복지공단							신고인