■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제6호의2서식]
[ ] 고용보험	피보험자격 상실신고서(	[ ]예술인	)
[ ]노무제공자
[ ] 산재보험	이직신고서(	특수형태근로종사자)
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	5일
사업장	사업장관리번호	전화번호	팩스번호
명칭	단위사업장 명칭	영업소 명칭
소재지 우편번호( )
보험사무 대행기관	번호	명칭	하수급인 관리번호(정부·공공발주사업의 문화예술용역계약 사업 등의 하수급인만 해당함)
공통	고용보험	산재보험
연번	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	자격 상실일	상실 코드	상실사유	예술인 보수총액	노무제공자 월보수액	이직일	휴대전화번호	이직사유[√]
공통	퀵서비스/ 대리운전기사만 작성
해당 연도	전년도	해당 월	전월
1												[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업･휴업 [ ]기타( )	[ ]전속성 없음
2												[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업･휴업 [ ]기타( )	[ ]전속성 없음
3												[ ]계약종료 [ ]사업의 폐업･휴업 []기타( )	[ ]전속성 없음
「고용보험법」 제15조 및 같은 법 시행령 제7조, 「산업재해보상보험법｣ 제125조 제3항 및 같은 법 시행령 제126조에 따라 위와 같이 자격상실·이직을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자ㆍ대표자)	(서명 또는 인)	[ ]보험사무대행기관	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하

(뒤쪽)

유의사항

1. 앞쪽의 신고사항을 신고하지 않거나(기한 내에 신고하지 않은 경우 포함) 거짓으로 신고한 경우 「고용보험법」 제118조제1항제1호 또는「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제50조제1항제1호에 따라 300만원 이하 또는「산업재해보상보험법」 제129조제2항제5호에 따라 100만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 거짓 신고 등으로 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지고 형사처벌을 받을 수 있습니다.

2. 고용보험의 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 이직(노무제공 종료)일의 다음 날부터 12개월입니다.

작성방법

공통

성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)란에는 주민등록표(외국인등록증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다.

고용보험

1. “자격상실일”란에는 자격상실 사유(해당 사업장에서의 이직 또는 노무제공 종료, 사망 등)가 발생한 날의 다음 날을 적습니다.

※ (예시) 노무제공 종료일/상실일: 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, - 사망일/상실일: 2월1일/2월2일

※ 노무제공자의 월보수액이 기준보수 미만일 경우 상실일은 변동될 수 있습니다.

2.“상실사유”란에는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적습니다.

【상실(이직)사유 코드】

◈ 자진이직 : 11. 개인사정으로 인한 자진이직, 12. 사업장 이전, 노무제공조건 변동, 보수 체불, 계약 변동 등으로 자진이직

◈ 사업장 사정과 피보험자(예술인, 노무제공자)의 귀책사유에 의한 이직 : 22. 폐업ㆍ도산  23. 경영상 필요 및 회사불황으로 인한 인원감축 등에 따른 이직(계약해지 포함)

26. 피보험자(예술인, 노무제공자)의 귀책사유에 의한 계약해지

◈ 기간만료에 의한 이직 : 32. 계약기간 만료, 사업(공사) 종료

◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용 43. 노무제공자 월보수액의 소득기준 미충족

3. “예술인 보수총액”란의 “해당 연도”란에는 이직일이 속하는 연도의 사업장에서 발생된 연간보수 총액을 적되, “전년도” 란은 보수총액신고를 하지 않은 경우만 적습니다.

4. “노무제공자 월보수액”란의 “해당 월”란에는 상실일이 속하는 월(이하 “상실월”이라 합니다)의 월 보수액을 적고, “전월”란은 상실월의 직전월(이하 “상실전월”이라 합니다)의 월보수액을 통보하지 않은 경우 적습니다.

※ 상실월 및 상실전월 외에도 피보험 취득기간 중 보수액을 미통보한 월이 있는 경우, 별도 서식인 고용보험 노무제공자 월평균보수 통보서(「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 (별지 제22호의12서식)를 작성하여 미통보한 각 월에 대한 월평균보수를 통보하기 바랍니다.

예술인 또는 노무제공자의 보수액: 「소득세법」 제19조에 따른 사업소득과 같은 법 제21조에 따른 기타소득을 더한 금액에서 같은 법 제12조제2호ㆍ제5호에 따른 비과세소득과 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 산정한 필요경비를 뺀 금액

산재보험

1. “이직일” 란에는 노무제공 마지막 날을 적습니다.

2. “이직사유” 란에는 해당하는 노무제공 종료 사유의 [  ]에 “√” 표시를 합니다.

3. 전속성이 없는 퀵서비스/대리운전기사의 경우 “[ ]전속성 없음” 에 “√”  표시를 합니다.

처리절차

신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격상실 및 확인 통지	□		수 령
신고인			근로복지공단							신고인

297mm×210mm[백상지(80g/㎡)]