■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의14서식]
[ ]고용보험	피보험자격취득 신고서	(	[ ]예술인	)
[ ]노무제공자
[ ]산재보험	입직 신고서	(	특수형태근로종사자)
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	5일
사업장	사업장관리번호	명칭	단위사업장 명칭	영업소 명칭
소재지 우편번호( )
전화번호	팩스번호
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보험사무 대행기관	번호	명칭	하수급인 관리번호(정부·공공발주사업의 문화예술용역계약 사업 등의 하수급인만 해당함)
공통	고용보험	산재보험
연번	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	직종 부호	자격 취득일	국적	체류 자격	월(평균)보수액	입직일	휴대전화	해당 직종자에 한하여 아래 표 * 참조하여 번호 기재
1										방문판매원	입직유형
택배/퀵기사	배송수단
화물차주
건설기계	종류
2										방문판매원	입직유형
택배/퀵기사	배송수단
화물차주
건설기계	종류
* 직종별 추가 입력 번호	방문판매원	입직유형	① 월 기준 소득ㆍ일수 이상 ② 사업주의 특수형태근로종사자 인정 신고
택배기사 및 퀵서비스기사	배송수단	① 화물자동차 ② 승용ㆍ승합자동차 ③ 이륜자동차 ④ 도보ㆍ자전거ㆍ지하철 ⑤기타
화물차주	① 일반형 화물자동차(5톤 미만) ② 일반형 화물자동차(5톤 이상) ③ 특수용도형 화물자동차(피견인형 제외) ④ 견인형 화물자동차(피견인형 포함)
건설기계조종사	기계종류	① 불도저 ② 굴삭기 ③ 로더 ④ 지게차 ⑤ 스크레이퍼 ⑥ 덤프트럭 ⑦ 기중기 ⑧ 모터그레이더 ⑨ 롤러 ⑩ 노상안정기 ⑪ 콘크리트뱃칭플랜트 ⑫ 콘크리트피니셔 ⑬ 콘크리트살포기 ⑭ 콘크리트 펌프 ⑮ 아스팔트믹싱플랜트 ⑯ 아스팔트피니셔 ⑰ 아스팔트살포기 ⑱ 골재살포기 ⑲ 쇄석기 ⑳ 공기압축기 ㉑ 천공기 ㉒ 항타 및 항발기 ㉓ 자갈채취기 ㉔ 준설선 ㉕ 특수건설기계 ㉖ 타워크레인 ㉗ 콘크리트믹서트럭
「고용보험법」 제15조 및 같은 법 시행령 제7조, 「산업재해보상보험법｣ 제125조제3항 및 같은 법 시행령 제126조에 따라 위와 같이 자격취득·입직을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자ㆍ대표자)	(서명 또는 인)	[ ]보험사무대행기관	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

앞쪽의 신고사항을 신고하지 않거나(기한 내에 신고하지 않은 경우 포함) 거짓으로 신고한 경우 「고용보험법」 제118조제1항제1호 또는「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제50조제1항제1호에 따라 300만원 이하 또는「산업재해보상보험법」 제129조제2항제5호에 따라 100만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 거짓 신고 등으로 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지고 형사처벌을 받을 수 있습니다.

작성방법

공통

1. 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)란에는 주민등록표(외국인등록증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다.

2. 직종부호란에는 아래 직종현황을 참고하여 적습니다.

고용보험

1. 고용보험 당연적용대상인 가입자(노무제공자, 예술인)의 취득 여부에 대해 해당되는 “[ ]”에 “√” 표시를 합니다.

2. 자격취득일란에는 해당 사업장의 노무제공계약에 따른 노무제공 개시일을 적습니다.

3. 외국인의 경우에는 국적 및 체류자격(외국인등록증에 적은 내역)을 적습니다.

4. 월(평균)보수액란에는 예술인의 경우 “월평균보수액”(노무제공 개시 이후 1년 간 지급이 예상되는 보수총액을 예상 종사개월수로 나눈 금액)을, 노무제공자의 경우

“월보수액”(노무제공월에 실제 지급된 보수액 또는 노무제공개시 이후 월별로 지급이 예상되는 보수액)을 적습니다.

예술인 또는 노무제공자의 보수액: 「소득세법」 제19조에 따른 사업소득과 같은 법 제21조에 따른 기타소득을 더한 금액에서 같은 법 제12조제2호ㆍ제5호에 따른 비과세소득과 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 산정한 필요경비를 뺀 금액

5. 노무제공자의 경우 별도 서식인 고용보험 노무제공자 월평균보수 통보서(「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제22호의12서식)를 작성하여 취득일이 속한 달의 다음 달 말일까지 월평균보수를 통보하기 바랍니다.

산재보험

1. 입직일란에는 해당 사업장의 노무제공 개시일을 적습니다.

2. 방문판매원 입직유형란은 직종이 “방문판매원”인 경우에만 작성하며 해당되는 번호를 골라 적습니다.

3. 배송수단란은 직종이 “택배기사”, “퀵서비스기사”, “화물차주”인 경우에만 작성하며 해당되는 번호를 골라 적습니다.

4. 건설기계종류란은 타인을 사용하지 않고 앞쪽 하단에 명시된 건설기계를 직접 운전하는 건설기계조종사의 경우만 해당 건설기계의 번호를 골라 적습니다.

직종 부호

예술인

441 (창작)문학  442 (창작)미술  443 (창작)사진

444 (창작)건축  445 (창작)음악  446 (창작)국악

447 (창작)무용  448 (창작)연극  449 (창작)영화

450 (창작)연예  451 (창작)만화  452 (창작)기타

461 (실연)문학  462 (실연)미술  463 (실연)사진

464 (실연)건축  465 (실연)음악  466 (실연)국악

467 (실연)무용  468 (실연)연극  469 (실연)영화

470 (실연)연예  471 (실연)만화  472 (실연)기타

481 (기술지원)문학  482 (기술지원)미술  483 (기술지원)사진

484 (기술지원)건축  485 (기술지원)음악  486 (기술지원)국악

487 (기술지원)무용  488 (기술지원)연극  489 (기술지원)영화

490 (기술지원)연예  491 (기술지원)만화  492 (기술지원)기타

노무제공자/

특수형태근로종사자

941 보험설계사(생명보험사 소속)

942 보험설계사(생명보험사 외 소속)

943 학습지방문강사ㆍ교육교구강사

944 택배기사

945 대출모집인(여신금융기관 소속)

946 대출모집인(대출모집법인 소속)

947 신용카드회원모집인

948 방문판매원ㆍ후원방문판매원

949 대여제품방문점검원

950 가전제품배송기사

951 방과후강사

952 건설기계조종사

953 화물차주(시멘트 운송)

954 화물차주(철강재 운송)

955 화물차주(위험물질 운송)

956 화물차주(수출입컨테이너)

957 퀵서비스기사(특수형태근로종사자)

958 대리운전기사(특수형태근로종사자)

959 골프장캐디(특수형태근로종사자)

960 소프트웨어기술자

처리절차

	신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	처리결과 통지	□		수령
	신고인			근로복지공단							신고인